聴覚障害者(ちょうかくしょうがいしゃ)の皆(みな)さんへ
新型(しんがた)コロナウイルスに感染(かんせん)したかも？と不安(ふあん)を感(かん)じたらFaxをしてください。

FAX送付先(そうふさき)
お住(す)まいの地域(ちいき)の受診(じゅしん)・相談(そうだん)センター
（連絡先(れんらくさき)ついては別紙(べっし)をご覧(らん)下(くだ)さい）

●お名前(なまえ)

●年齢(ねんれい)　

●住所(じゅうしょ)

●Fax番号(ばんごう)

●メールアドレス


●誰(だれ)の相談(そうだん)ですか？
□ 自分(じぶん)　□ 家族(かぞく)　□ その他(た)（　　　　　）

●今(いま)の様子(ようす)を教(おし)えて下(くだ)さい。
□ 息(いき)が苦(くる)しい　□ 体(からだ)がだるい
□ 高熱(こうねつ)がある　　□ 咳(せき)が出(で)る　
□ その他(た)（　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

●持病(じびょう)はありますか？飲(の)んでいる薬(くすり)はありますか？
□ 糖尿病(とうにょうびょう)　□ 心不全(しんふぜん)
□ 呼吸器(こきゅうき）疾患(しっかん)
□ 人工(じんこう)透析(とうせき)　□ 免疫(めんえき)抑制剤(よくせいざい)　□ 抗(こう)がん剤(ざい)
□ その他(た)（　　　　　　　　　　  　       　）

●その他(た)、何（なに）かあれば書（か）いてください。