様式第1

字幕入りビデオカセットライブラリー利用登録申込書
　　　年　　　月　　日

あいち聴覚障害者センター 所長様

字幕入りビデオカセットライブラリーを利用したいので、
字幕入りビデオカセットライブラリー事業実施要領第4条第2項により下記のとおり申し込みします。

記

※個人貸出用
住所
氏名
生年月日
TEL
FAX
勤務先・学校名
所在地
連絡先
所属団体名
所属団体所在地


※団体貸出用
名称
所在地
設立年月日
代表者名
連絡先

確認欄（以下は記入しないで下さい）
証明書種類
証明書番号

受付日
登録日
登録番号