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申込日:※入力必要 [全角] (例)平成14年4月1日
お名前:※入力必要 [全角] (例)山田 太郎
フリガナ:※入力必要 [全角] (例)ヤマダ タロウ
生年月日:※入力必要 [全角] (例)昭和32年9月19日
性別:※入力必要
受傷年月: [全角] (例)昭和55年8月
郵便番号:※入力必要 [半角] (例)134-0085
住所(都道府県):※入力必要
住所1:※入力必要 [全角] (例)江戸川区南葛西5−13−6
住所2: [全角] (例)第4マンション345
TEL:※入力必要(携帯可) [半角] (例)03-5605-0871
FAX: [半角] (例)03-5605-0872
E-Mail:※入力必要 [半角] (例)sij_sawafuji@bj.wakwak.com
以下は任意でお答え下さい!
傷病名:  ※その他の場合記入 [全角]
身障手帳等級: [半角]
傷病原因:  ※その他の場合記入 [全角]
受給年金:
就労状況: 勤務している 勤務していない
自動車免許: 持っている 持っていない

   



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社団法人 全国脊髄損傷者連合会 岡山県支部
711-0903,倉敷市児島田の口7丁目7−4
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