連絡先メモ

健診受診施設
名称
電話
住所
分娩予定施設
名称
電話
住所
小児科
名称
電話
住所
歯科
名称
電話
住所
名称
電話
住所
名称
電話
住所
名称
電話
住所

助産所で分娩予定の場合は助産所にて記載
(医療法6条の4の2によるもの)
記載日:  年  月  日
助産所の名称: 緊急連絡先:
助産師氏名:
助産所で管理できる妊婦の状態(※) □ 助産師が管理できる妊婦
□ 連携する産婦人科医師と相談の上、共働管理すべき妊婦
異常の際の対応について 連携して異常に対応する医療機関名 電話
住所

(※)助産業務ガイドライン2014の「Ⅳ妊婦管理適応リスト」を参照して□にチェックを記載すること。

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