<このページは妊婦自身で記入してください。>
身長 | ㎝ | ふだんの体重 | ㎏ | 結婚年齢 | 歳 |
BMI | BMI(体格指数)=体重(㎏)÷身長(m)÷身長(m) | ||||
○次の病気にかかったことがありますか。(あるものに○印) 高血圧 慢性 ○次の感染症にかかったことがありますか。 風しん(三日はしか) (はい( 歳) いいえ 予防接種を受けた) 麻しん(はしか) (はい( 歳) いいえ 予防接種を受けた) 水 ○今までに手術を受けたことがありますか。 なし あり(病名 ) ○服用中の薬(常用薬)( ) |
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○家庭や仕事など日常生活で強いストレスを感じていますか。 はい いいえ ○今回の妊娠に際し、過去の妊娠・分 ○その他心配なこと( ) |
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○たばこを吸いますか。 いいえ はい(1日 本) ○同居者は同室でたばこを吸いますか。 いいえ はい(1日 本) ○酒類を飲みますか。 いいえ はい(1日 程度) ※喫煙と飲酒は、赤ちゃんの成長に大きな影響を及ぼしますので、やめましょう。 |
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夫の健康状態 | 健康 よくない(病名 ) |
いままでの妊娠
出産年月 | 妊娠・出産・産後の状態 | 出生児の体重・性別 | 現在の子の状態 |
年 月 | 正常・異常(妊娠 週(第 月)頃) |
g 男 女 |
健・否 |
※妊娠についての悩みや、出産・育児の不安がある方は、保健所、市町村(保健センター)、医療機関等に気軽に相談しましょう。
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