1歳児健康診査

(    年  月  日実施・  歳  か月)

体重       g 身長    .  ㎝
胸囲    .  ㎝ 頭囲    .  ㎝
栄養状態:良・要指導 母乳:飲んでいない・飲んでいる
1日に食事(   )回、間食(おやつ)(   )回 目の異常
(眼位異常・その他)
なし・あり・
(      )
健康・要観察

歯の状態
画像 要治療のむし歯:なし・あり(  本)
歯の汚れ:きれい・少ない・多い
歯肉・粘膜:異常なし・あり(   )
かみ合わせ:よい・経過観察
(    年  月  日診査)
特記事項

施設名又は担当者名

次の健康診査までの記録

(自宅で測定した身長・体重も記入しましょう。)

年月日 年齢 体重 身長 特記事項 施設名又は担当者名




    g   .  ㎝

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