妊婦の職業と環境

<このページは妊婦自身で記入してください。>

妊娠に気づいたときの状況
職業
仕事の内容と職場環境
仕事をする時間 1日約(     )時間・(  )時~(  )時
交代制など変則的な勤務(あり・なし)
通勤や仕事に利用する乗り物
通勤の時間 片道(     )分 混雑の程度 ひどい・普通
妊娠してからの変更点 仕事を休んだ (妊娠  週(第  月)のとき)
仕事を変えた (妊娠  週(第  月)のとき)
仕事をやめた (妊娠  週(第  月)のとき)
その他 (          )
産前休業   月  日から  日間
産後休業   月  日から  日間
育児休業(父親・母親)   月  日から  月  日まで
  月  日から  月  日まで
住居の種類 一戸建て(  階建)
集合住宅(  階建  階・エレベーター:有・無)
その他(                    )
騒音 静・普通・ 日当たり 良・普通・
同居
子ども(     人)・夫・夫の父・夫の母・実父・実母・その他(     人)

※立ち作業など負担の大きい作業が多い、温湿度が厳しい、たばこの煙がひどい、振動が多い、ストレスが多い、休憩がとりにくい、時間外労働が多いなどの特記事項も記入してください。

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