4歳児健康診査

(    年  月  日実施・  歳  か月)

体重    .  ㎏ 身長    .  ㎝
頭囲    .  ㎝ 栄養状態:ふとり気味・普通・やせ気味
目の異常(眼位異常・視力:右(  )・左(  )・その他):なし・あり・(  )
耳の異常(難聴・その他):なし・あり・(     )
健康・要観察

歯の状態
画像 要治療のむし歯:なし・あり(  本)
歯の汚れ:きれい・少ない・多い
歯肉・粘膜:異常なし・あり(   )
かみ合わせ:よい・経過観察
(    年  月  日診査)
特記事項

施設名又は担当者名

次の健康診査までの記録

(自宅で測定した身長・体重も記入しましょう。)

年月日 年齢 体重 身長 特記事項 施設名又は担当者名




  .  ㎏   .  ㎝

38ページ