( 年 月 日実施・ 歳 か月)
体重 g | 身長 . ㎝ | ||||
胸囲 . ㎝ | 頭囲 . ㎝ | ||||
栄養状態:良・要指導 | 母乳:飲んでいない・飲んでいる | ||||
1日に食事( )回、間食(おやつ)( )回 |
目の異常 (眼位異常・その他) |
なし・あり・疑 ( ) |
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健康・要観察 |
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特記事項 |
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施設名又は担当者名 |
次の健康診査までの記録
(自宅で測定した身長・体重も記入しましょう。)
年月日 | 年齢 | 体重 | 身長 | 特記事項 | 施設名又は担当者名 |
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g | . ㎝ |
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