日本脳炎 Japanese Encephalitis |
|||||
時期 |
接種年月日 Y/M/D (年齢) |
メーカー/ロット Manufacturer/Lot.No. |
接種者署名 Physician |
備考 Remarks |
|
第1期初回
|
1回
|
||||
2回
|
|||||
第1期追加 |
ワクチンの種類 Vaccine |
接種年月日 Y/M/D (年齢) |
メーカー/ロット Manufacturer/Lot.No. |
接種者署名 Physician |
備考 Remarks |
|
ヒトパピローマウイルス(HPV) Human Papilloma (2価・4価) |
1回
|
||||
2回
|
|||||
3回
|
●薬剤や食品などのアレルギー記入欄
53ページ