妊婦の健康状態等

<このページは妊婦自身で記入してください。>

身長    ㎝ ふだんの体重    ㎏ 結婚年齢    歳
BMI BMI(体格指数)=体重(㎏)÷身長(m)÷身長(m)
○次の病気にかかったことがありますか。(あるものに○印)
 高血圧 慢性じん 糖尿病 肝炎 心臓病 甲状せんの病気 精神疾患(心の病気) その他病気(病名          )
○次の感染症にかかったことがありますか。
 風しん(三日はしか) (はい(  歳) いいえ 予防接種を受けた)
 麻しん(はしか) (はい(  歳) いいえ 予防接種を受けた)
 とう(水ぼうそう) (はい(  歳) いいえ 予防接種を受けた)
○今までに手術を受けたことがありますか。 なし あり(病名       )
○服用中の薬(常用薬)(          )
○家庭や仕事など日常生活で強いストレスを感じていますか。 はい いいえ
○今回の妊娠に際し、過去の妊娠・べんに関連して心配なことはありますか。 はい いいえ
○その他心配なこと(          )
○たばこを吸いますか。 いいえ はい(1日   本)
○同居者は同室でたばこを吸いますか。 いいえ はい(1日   本)
○酒類を飲みますか。 いいえ はい(1日  程度)
※喫煙と飲酒は、赤ちゃんの成長に大きな影響を及ぼしますので、やめましょう。
夫の健康状態 健康 よくない(病名          )

いままでの妊娠

出産年月 妊娠・出産・産後の状態 出生児の体重・性別 現在の子の状態
  年  月 正常・異常(妊娠  週(第  月)頃)     g 
健・
 
 

※妊娠についての悩みや、出産・育児の不安がある方は、保健所、市町村(保健センター)、医療機関等に気軽に相談しましょう。

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