出生届出済証明

<この欄は手帳を受け取ったらすぐに自分で記入してください。>

子の保護者
続柄 氏名ふりがな 生年月日(年齢) 職業
母(妊婦)   年  月  日生(  歳)
  年  月  日生(  歳)
  年  月  日生(  歳)
居住地 電話
電話
電話

子の氏名           男・
出生の場所      都道府県     市区町村
出生の年月日     年    月    日
上記の者については
出生の届出があったことを証明する。
    年    月    日
市区町村長

※赤ちゃんが生まれたら14日以内に出生届をして、同時に上欄に出生届出済の証明を受けてください。

2ページ