健診受診施設
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名称
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電話
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住所
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分娩予定施設
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名称
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電話
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住所
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小児科
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名称
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電話
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住所
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歯科
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名称
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電話
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住所
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名称
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電話
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住所
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名称
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電話
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住所
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名称
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電話
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住所
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助産所で分娩予定の場合は助産所にて記載 (医療法6条の4の2によるもの) |
記載日: 年 月 日 | |||
助産所の名称: | 緊急連絡先: | |||
助産師氏名: | ||||
助産所で管理できる妊婦の状態(※) |
□ 助産師が管理できる妊婦 □ 連携する産婦人科医師と相談の上、共働管理すべき妊婦 |
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異常の際の対応について | 連携して異常に対応する医療機関名 | 電話 | ||
住所 |
(※)助産業務ガイドライン2014の「Ⅳ妊婦管理適応リスト」を参照して□にチェックを記載すること。
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