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(社)全国脊髄損傷者連合会第3回総会栃木県大会参加者名簿 |
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支
部 名: |
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TEL: |
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支部長名: 印 |
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FAX: |
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携帯電話: |
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(宿泊・利用交通機関・その他) |
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番 |
氏 名 |
性 |
種 |
障害 |
宿泊の有無 |
参 加 内 容 |
利 用 交 通 機 関 と 到 着 予 定 時 間 |
宿泊希望ホテル |
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号 |
別 |
別 |
区分 |
21日 |
22日 |
会議・懇親会のみ参加 |
奥様ツアー |
日光見学 |
自家用車 |
新幹線 |
その他 |
到着日 |
到着予定時間 |
第1希望 |
第2希望 |
備 考 |
1 |
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手 電 |
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2 |
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手 電 |
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3 |
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手 電 |
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4 |
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手 電 |
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5 |
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手 電 |
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6 |
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手 電 |
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7 |
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手 電 |
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8 |
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手 電 |
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9 |
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手 電 |
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手 電 |
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手 電 |
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車椅子の種別欄は手動式は手・電動式は電に、障害区分の欄は頚椎損傷の方は頚を、脊髄損傷の方は脊をその他の方は他と記入して下さい。 |
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到着日・到着時間が不明の方でもおおよその時間で結構ですから記入して下さい。その他の項目は該当するものに○をお願いします。 |
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希望ホテルは添付の別紙より選んでホテル名を記入して下さい。 |
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同室宿泊希望の方は備考欄に記入してください。{ }で囲んでも結構です。 |
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介護の方は、備考欄にどなたの介護かを明記して下さい。 |
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21日・22日の宿泊に朝食の必要ない方は、その旨を備考欄に記入して下さい |
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22日の宿泊は懇親会のため、夕食なしの値段となります。 |
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