６％を超えると１．２８倍それ以下の人に比べて１年で亡くなる危険性が高い、９％以上だと２．３１倍高いということを示す。
体重増加の記載のある患者さん８５，０００人中、６％以上の体重増加のある人が２８％もある。水管理が不充分な人がかなりあるということになる。
| 意味の強さ | * | 対照 | * | * | |
| 体重減少率（％） | ～2 | 2～4 | 4～6 | 6～9 | 9～ |
| 死亡危険度 | 1.48 | 1.00 | N.S. | 1.28 | 2.31 |
| * ： p < 0.0001 | |||||
東腎協Ｎｏ．１４１（２００２年１月２５日）の記事である第４７回幹事会学習交流会、山﨑先生講演抄録のなかのでふれている参考とする資料、全腎協機関誌No145からその概要をまとめました。
全腎協N0.145 前田憲志先生の講演から その概要
日本透析医学会では、毎年末現在で全国の血液透析患者（CAPD患者を含む）のさまざまな項目について調査しています。１９９４年７月に同学会が発表した報告書では、患者の死亡に影響する要因を克明に分析しました。全腎協では、この調査を担当された同学会統計調査委員会委員長で名古屋大学教授前田憲志先生に講演をお願いしました。その公演内容の一部を特集記事としました。
長生きを保障する透析には何が必要なのか
過去を振り返って透析に役立てる
日本透析医学会では患者の生存率を改善するために、１９９２年から、毎年の調査に患者の死亡原因に影響する要因の調査項目を加え、これまでのデータの蓄積により、患者個人の状態を予測することが可能になりました。このことを利用して、患者の体調や生存率を良い状態に持っていくためにどうしたら良いかを考えることが重要です。
ここでは患者の死亡率を最も少なくする適正な透析に影響する要因を調べてみました。
水分管理、透析量、透析時間、蛋白のとり方が決め手
図および表は、日本透析医学会統計調査委員会の「わが国の慢性透析療法の現況（１９９３年１２月３１日現在）」から引用。
やはり適正な水分管理がだいじ
週３回透析をしている人の１年生存率に与える体重減少率の影響を見ました。体重減少率とは週の第１回目、月曜日か火曜日の体重の減少率をとりました。体重減少率とは体重の増加率を示している。
体重増加の記載のある患者さん８５，０００人中、６％以上の体重増加のある人が２８％もある。水管理が不充分な人がかなりあるということになる。
意味の強さ * 対照 * * 体重減少率（％） ～2 2～4 4～6 6～9 9～ 死亡危険度 1.48 1.00 N.S. 1.28 2.31 * ： p < 0.0001
- * の印は対象群（１．００）と比べ統計的に「意味のある差」があることを示す。p < 0.0001などの表示はその「意味の強さ」を示し、数字が小さいほど強度が強い。
- N.S.は対照群（１．００）と比べ統計的に差がないことを示す。
心胸比と死亡危険度の関係（注：文章中の数値から図表化しました）
もっと増やすべき「透析量」
「透析量」とは「Kt／V」と書いて、１回の透析で体の体液量に比べ何倍の血液量から尿素が浄化されたかを表します。
K は ダイアライザーの尿素を浄化する能力、 ｔ は 透析時間、 V は 体内の水の量 を表す。これで体の小さい人も大きい人も全部比較することができます。
普通は透析量（Kt／V）＝１を正常として、体全体の水がきれいになったということを示します。
８万人ぐらいのデータをもとに計算し透析量が正常といえる１．１から１．２の人の１年間の死亡率を１として、それぞれの透析量での死亡率を比較する。
透析量が１．８以上では死亡率が高くなります。おそらく、こんなに透析をやらなければいけない人とは、それはもう重症で、長時間透析をしなければ体が持たない人、入院している人もこの中に含まれていて、特殊な人でしょう。
透析能率が高いと死亡率が減るということは非常に重要なことです。 アメリカでは透析量は０．９でよいとして、それが世界中の考え方になっていましたが、アメリカの粗死亡率は２６％です。
日本の粗死亡率はもっと低く、中でも透析量が１．６で死亡率が最も低かったのですから、その透析のやり方が最もよいという結果がでたのです。実際に透析量１．６以上透析をやられている人が日本ででれだけいるかというと、１．６以上 １５％、１．２未満 ３５％、平均的には １．２から １．４ までの人が多い。平均が１．２２です。透析不足になりやすい人がまだこれだけあるわけです。
意味の強さ *** * 対照 ** *** *** * Kt／V ～0.8 ～1.0 ～1.2 ～1.4 ～1.6 ～1.8 1.8～ 死亡危険度 2.04 1.26 1.00 0.82 0.7 0.65 0.74 * ： p < 0.005、** ： p < 0.001、*** ： p < 0.0001
日本の透析患者の年間粗死亡率（注：文章中の表からグラフ化しました）
1年間に何％の患者が亡くなるかという数字を粗死亡率といいます。
５時間以上が望ましい透析時間
透析時間はあまり関係ないというのがアメリカの考え方です。透析時間は短くてもよい、透析量（Ｋｔ／Ｖ）が０．９以上あればよいとアメリカのゴッチという人が１９８５年に言いました。そのため、アメリカ人は透析量さえ確保されれば透析時間は短ければ短い方がいいという能率第一主義に走ってしまったんです。アメリカはだいたい透析時間は３時間です。
日本で、透析時間が死亡率にどれだけ影響を与えているかみました。
適正透析のためには透析量と透析時間がそれぞれ必要です。
日本で1番多い透析量１．２台の人の中で透析時間だけを比較しても、明らかに透析時間が長い人の方が長生きしています。
同じだけの透析量をやっても、その中で長くやっている人の方がいいということです。いずれにしても、５時間以上やってる人は生存率が非常にいいということがこれで分かります。
意味の強さ * 対照 * 透析時間（時間） ～4 4～5 5～ 死亡危険度 1.61 1.00 0.77 * ： p < 0.0001
ところが、日本の場合、透析時間の平均は４．１２時間です。日本の透析時間は４時間が突出して多く、その理由は保険点数が４時間で区分されているためです。きちっとこういう計算をして４時間ということに決めたのではなくて、まあ４時間ぐらいじゃないかといって４時間になったというところもあります。保険点数に初めて時間区分が導入された時は５時間だったんです。５時間が４時間に減ったんです。
蛋白をもっととろう
次は蛋白の摂取量（ＰＣＲ）を調べました。尿素のカイネティックスといって、尿素が透析前でどこまで増えるか、またどこまで減るかということから計算する方法があります。透析量を計算するのと同じような方法で、尿素の代謝から計算したものです。だから、比較的正確な数字がでています。
アメリカでは蛋白を体重１ｋｇ当たり１日０．８ｇ以上で良いとしてきました。しかし、日本ではいろいろな検討結果から、１．１ｇから１．３ｇのところ、平均で１．２ｇを体重１ｋｇ当り１日に食べていれば良いということです。
０．７ｇの以下の人は、おそらく、いろいろな合併症があって食べられない人や入院している人も入っているから高いのでしょう。
蛋白摂取量を実際に見ますと、１ｇ未満の人はデータの得られた７万６千人の中で４８％もいます。
だから、もっと蛋白質をとってくださいと言わなければいけないのです。
意味の強さ * * * 対照 PCR(g/kg/day) ～0.5 ～0.7 ～0.9 ～1.1 ～1.3 ～1.5 ～1.7 1.7～ 死亡危険度 4.77 3.23 1.49 N.S 1.00 N.S N.S N.S * ： p < 0.0001
PCR：Protein Catabolic Rateの略で、蛋白が生体内で分解されて尿素ができる、その尿素の代謝から計算できる。透析患者の蛋白摂取量をほぼ正確に反映する。
減らされてきた透析時間、もっと必要な透析量と蛋白
尿素だけの除去性能だけで患者の生存率を比較することは、無理なんです。他のものも除かなければいけません。だから、透析時間は非常に重要だということです。
蛋白摂取率でみると、平均では体重１ｋｇ当たり１日１ｇぐらいはあるのですが、１．２ｇが良いということになると、もっと増やした方が良いということになります。
透析時間、Kt/V、PCRの推移
1991 1992 1993 透析時間（時間） 4.30±0.57 4.17±0.55 4.12±0.50 Kt/V 1.32±0.19 1.32±030 1.31±0.30 PCR(g/kg/day) 1.00±0.20 1.00±0.20 1.01±0.22
「よく食べ、よく動く」が透析生活の秘訣
運動量をもっと多く
クレアチニンインデックスという指標があります。クレアチニンは透析で除去する物質の1つですが、その体内でできる量は筋肉の量と運動量によって決まります。
正常な人の、年齢別、性別の１日のクレアチニンのできる量は計算することができます。そして、透析前後のクレアチニン値を計ることによって、透析患者のクレアチニンがどれだけできたかが計算できるんです。腎臓の機能がまだ残っている方はおしっこに出ますから、分からない面がありますので、透析開始後２年以上を経過した人についてだけ計算しました。
クレアチニンインデックスとは、同じ年齢の透析患者のクレアチニンのできる量を正常な人の値で割って１００を掛けるわけです。すると正常な人の何パーセントぐらいクレアチニンができるのかが分かるわけです。
１００％というのが、正常な人と同じということになるわけです。透析者では９０％から１００％のところにあったらいいのではないかと一応設定したんです。
調査の結果、１１０％、１２０％と増えるに従って、死亡率が減っていくことが分かりました。それに比べて、９０％以下の人は、低くなるにつれて、非常に死亡しやすいことが分かりました。
このことから言えることは、筋肉力をつけなければいけないということです。筋肉力をつけるには、やっぱり適正な蛋白質をとることと運動が大事です。運動は生存率を高めるためには非常に重要だということになります。
クレアチニンインデックスが９０％未満の人がどれだけいるかというのを調査のできた４万５千人の患者さんについてみると、４９．８％の方がまだ９０％未満なんです。
意味の強さ *** *** *** *** 対照 * ** クレアチニンインデックス(%) ～60 ～70 ～80 ～90 ～100 ～110 ～120 120～ 死亡危険度 5.51 2.86 2.00 1.48 1.00 N.S. 0.76 0.67 * ： p < 0.005、 ** ： p < 0.001、 *** ： p < 0.0001
クレアチニンインデックスという考え方は、名古屋大の新里高弘先生が考えた方法です。
２年から１５年までの透析は割に安全
透析歴が血液透析患者の１年生存率に与える影響を調べました。透析導入後２年までは、やはり死亡率が高いんです。透析に入った直後が高いことは前から分かっていて、３か月までが1番高いです。それ以降は減ってはきますが、１年まで高く、２年目までもまだ高いわけです。あと２年から１５年はまで、ほぼ変わらない。ところが、１５年を越えてくると、やはり死亡率が高くなります。長期透析は問題がいろいろあるということです。
透析前のヘマトクリットは３０％が良い
ヘマトクリットが２０％以下の人は非常に１年死亡率が高い。３０％ぐらいでは死亡率が０．７７倍になる。
クレアチニンの高い人は元気
透析前のクレアチニン濃度は高いほうが、死亡率が低いということは前から言われていました。不思議なことなんですね。昔から、２０mg/dlもあるような人がものすごく元気なんです。クレアチニンは普通正常が１．２mg/dlですから、それに近付け方が元気がいいように思います。透析でできるだけさげた方がいいんだろうと思っていたんですが、実はそうではなくて、クレアチニンの高い人の方が長生きしています。
９mg/dl以下の人は、１２mg/dl以上の人と比べると、３倍も死亡率が高くなってしまう。そういう考えられないようなデータが出ております。これだけではものは言えませんが、やっぱり大事だと思うんです。
十分に蛋白をとって
もう1つだいじなものは、透析前の血清総蛋白です。普通６g/dlから８g/dlですが、８g/dl以上の人というのは死亡率が高いんです。これは骨髄腫の人が入っているからです。逆に６g/dl以下の人は、１．６倍死亡率が高いという結果です。やはり栄養を十分にとって運動をしていれば、これは上がって、正常な範囲に入ります。
（全腎協 No145）
最終更新日時：2002年3月21日
作成：S.Tokura
