( 年 月 日実施・ 歳 か月)
体重 . ㎏ | 身長 . ㎝ | |||
頭囲 . ㎝ | 栄養状態:ふとり気味・普通・やせ気味 | |||
目の異常(眼位異常・視力:右( )・左( )・その他):なし・あり・疑( ) | ||||
耳の異常(難聴・その他):なし・あり・疑( ) | ||||
健康・要観察 |
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特記事項 |
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施設名又は担当者名 |
次の健康診査までの記録
(自宅で測定した身長・体重も記入しましょう。)
年月日 | 年齢 | 体重 | 身長 | 特記事項 | 施設名又は担当者名 |
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. ㎏ | . ㎝ |
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