<このページは妊婦自身で記入してください。>
妊娠に気づいたときの状況
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職業 | |||
仕事の内容と職場環境※ | ||||
仕事をする時間 |
1日約( )時間・( )時~( )時 交代制など変則的な勤務(あり・なし) |
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通勤や仕事に利用する乗り物 | ||||
通勤の時間 | 片道( )分 | 混雑の程度 | ひどい・普通 | |
妊娠してからの変更点 |
仕事を休んだ (妊娠 週(第 月)のとき) 仕事を変えた (妊娠 週(第 月)のとき) 仕事をやめた (妊娠 週(第 月)のとき) その他 ( ) |
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産前休業 | 月 日から 日間 | |||
産後休業 | 月 日から 日間 | |||
育児休業(父親・母親) | 月 日から 月 日まで | |||
月 日から 月 日まで | ||||
住居の種類 |
一戸建て( 階建) 集合住宅( 階建 階・エレベーター:有・無) その他( ) |
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騒音 | 静・普通・騒 | 日当たり | 良・普通・悪 | |
同居
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子ども( 人)・夫・夫の父・夫の母・実父・実母・その他( 人) |
※立ち作業など負担の大きい作業が多い、温湿度が厳しい、たばこの煙がひどい、振動が多い、ストレスが多い、休憩がとりにくい、時間外労働が多いなどの特記事項も記入してください。
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