妊娠期間 | 妊娠 週 日 | ||
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年 月 日 午前 後 時 分 |
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分 |
頭位・骨盤位・その他( ) 特記事項 |
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分 |
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分 |
出血量 | 少量・中量・多量( ml) | |
輸血(血液製剤含む)の有無 | 無・有( ) |
出産時の児の状態
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性別・数 | 男・女・不明 | 単・多( 胎) |
計測値 | 体重 g | 身長 . ㎝ | |
胸囲 . ㎝ | 頭囲 . ㎝ | ||
特別な所見・処置 |
新生児仮死→(死亡・ |
証明 |
出生証明書・死産証書 (死胎検案書)・出生証明書及び死亡診断書 |
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出産の場所 名称 |
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分 氏名 |
医師 | その他 |
助産師 |
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