診察月日 | 妊娠週数-日 | 子宮底長 | 腹囲 |
体重 妊娠前の体重 ( ) |
血圧 | 浮腫 |
尿 |
尿糖 |
その他の検査 (血液検査、血糖、超音波など) |
特記事項 (安静・休業などの指示や切迫早産等の産科疾患や合併症など) |
施設名又は担当者名 |
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※妊婦健康診査を受けるときはもちろん、外出時はいつも持参しましょう。
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