出産の状態

妊娠期間 妊娠   週  日
べん出日時   年  月  日 午
  時  分
べん経過 頭位・骨盤位・その他(     )
特記事項

べん方法
べん所要時間 出血量 少量・中量・多量(   ml)
輸血(血液製剤含む)の有無 無・有(          )

出産時の児の状態
性別・ 男・女・不明 単・多(  胎)
計測値 体重     g 身長   .  ㎝
胸囲   .  ㎝ 頭囲   .  ㎝
特別な所見・処置 新生児仮死→(死亡・生)・死産

証明 出生証明書・死産証書
(死胎検案書)
出生証明書及び死亡診断書
出産の場所
名称
べん取扱者
氏名
医師 その他
助産師

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