歯の健康診査、保健指導、予防処置

<歯の健康診査や指導を受けるときは、持参して記入してもらいましょう。>

歯の状態記号:健全歯/ むし歯(未処置歯)C 処置歯○ 喪失歯△


画像 診査時年齢  歳  か月
保健指導(有・無)
予防処置(有・無)
歯肉・粘膜(異常なし・あり     
かみ合わせ(よい・経過観察     
歯の形態・色調(異常なし・あり     
その他(          )
    年  月  日 診査施設名または歯科医師名

画像 診査時年齢  歳  か月
保健指導(有・無)
予防処置(有・無)
歯肉・粘膜(異常なし・あり     
かみ合わせ(よい・経過観察     
歯の形態・色調(異常なし・あり     
その他(          )
    年  月  日 診査施設名または歯科医師名

予備欄


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