3~4か月児健康診査

(    年  月  日実施・  か月  日)

体重       g 身長    .  ㎝
胸囲    .  ㎝ 頭囲    .  ㎝
栄養状態:良・要指導 栄養法:母乳・混合・人工乳
関節開排制限:なし・あり
健康・要観察

特記事項

施設名又は担当者名

次の健康診査までの記録

(自宅で測定した身長・体重も記入しましょう。)

年月日 月齢 体重 身長 特記事項 施設名又は担当者名








    g   .  ㎝

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