<歯の健康診査や指導を受けるときは、持参して記入してもらいましょう。>
歯の状態記号:健全歯/ むし歯(未処置歯)C 処置歯○ 喪失歯△
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診査時年齢 歳 か月 保健指導(有・無) 予防処置(有・無) 歯肉・粘膜(異常なし・あり ) かみ合わせ(よい・経過観察 ) 歯の形態・色調(異常なし・あり ) その他( ) |
年 月 日 診査施設名または歯科医師名 |
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診査時年齢 歳 か月 保健指導(有・無) 予防処置(有・無) 歯肉・粘膜(異常なし・あり ) かみ合わせ(よい・経過観察 ) 歯の形態・色調(異常なし・あり ) その他( ) |
年 月 日 診査施設名または歯科医師名 |
予備欄
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